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Turno di lavoro alle

Luogo fisico (in cui si è verificato l'evento)

Indirizzo dove avvenuto evento

Comune

Provincia

Luogo fisico

Descrizione evento

Descrizione sintetica dell'evento

Dove era il lavoratore al momento dell'evento?

Che tipo di lavoro stava svolgendo il lavoratore al momento dell'evento?

Era il suo consueto lavoro?

Al momento dell'evento che cosa stava facendo in particolare il lavoratore?

Che cosa è successo di imprevisto per cui è avventuto l'evento?

In conseguenza di ciò cosa è avvenuto al lavoratore?

Se l'evento è avvenuto per caduta dall'alto, indicare l'altezza in metri?

Esito dell'evento

Danno psicologico

Danno fisico

Descrizione esito

Natura della lesione

Sede della lesione

Diagnosi riportata dal Referto di Pronto soccorso

Prognosi riportata sul Referto di Pronto Soccorsi: il dipendente è stato giudicato non idoneo alle attività per giorni (comprensivo il giorno della refertazione)

Periodo di prognosi dalla data

Procedure formali attivate

Comunicazione o denuncia infortunio

Inoltrata denuncia/querela/esposto

L'evento ha riguardato più operatori? Se si indicare il numero

L'evento ha riguardato Pazienti o Terzi? Se si indicare il numero

Il sottoscritto può essere contattato presso i seguenti recapiti telefonici/e-mail

Postazione

Telefono personale

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